Venøs vaskulær tilgang brukes til bl.a. perifere venekateter, blodprøvetaking og bloddonasjon.

På overekstremiteten benyttes kun vener distalt for albuen, fra albuevenen (venacubiti) og ned til håndryggen. Proksimalt for albuen ligger de store nervene (n. medianus og n. radialis) tett inntil blodkarene, og man kan her risikere alvorlig nerveskade.

På underekstremiteten foretrekkes vener fra ankelen og perifert – venasaphenous er oftest brukt.

Illustrasjonen viser de anbefalte venene og arteriene til ultralydveiledet vaskulær tilgang.

De storene venene på overarmene (vena brachialis og venacephalica) kan brukes til Midline og PICC-line (PeripherallyInserted Central Catheter). Kun personer som er spesielt opplært i anatomien på overarmen og som er i stand til å gjenkjenne nerver må anlegge vaskulær tilgang her.

Arteriell vaskulær tilgang benyttes til arteriepunksjon med henblikk på arteriell blodgassanalyse, og for å plassere arteriekran for invasiv blodtrykksmonitorering.

På overekstremitetene foretrekkes a. radialis og a. ulnaris. A. brachialis skal man unngå å bruke.

På underekstremiteten anbefales a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior.

Ved anleggelse av arteriekran punksjon gjøres i god avstand til håndleddet, sånn at kateteret ikke bøyes når pasienten beveger håndleddet. Dette vil redusere potensielle skader kateteret kan forårsake, når det gjelder å gli opp og ned på innsiden av arterien.

Blodkar i tverrsnitt ses som nevnt som runde, sorte strukturer på ultralydskjermen.

Vener ses som runde, sorte strukturer som klapper sammen når transduseren presses ned mot huden over venen.

Arterier ses også som runde, sorte strukturer. De skilles fra vener ved at det er pulsasjon i dem, og at denne pulsasjonen forsterkes når transduseren presses mot huden over arterien. De klapper normalt ikke helt sammen.

NB! Hos hypovoleme og hypotensive pasienter kan også arterier trykkes sammen ved å utøve et høyt nok trykk med transduseren. Pulsasjon vil likevel være synlig om en utøver et forsiktig trykk med transduseren.

Nedenfor illustreres hva som skjer med blodkarene når trykket fra transduseren økes.

Økt trykk på huden over blodkar kan benyttes for å skille mellom vener og arterier.

Vener trykkes mer og mer sammen etter hvert som presset fra transduseren økes.

Arterier viser seg med pulsasjon ved lett press, og forsterket pulsasjon ved økende press fra transduseren.

Videoen under demonstrerer dette.

Det er vanskeligere å legge et venekateter i en liten vene enn en stor. Vener med en diameter over 4 mm anbefales. Vener med mindre diameter er vanskeligere å treffe.

Det er også vanskeligere å legge et venekateter i for overfladiske og for dype vener – overfladiske fordi det er vanskelig å se nålespissen før den er nede i en viss dybde, og dype fordi det krever en brattere vinkel på nålen som gjør den vanskelig å kontrollere. Vener som ligger 3-15 mm under huden er mest optimale å anvende.

Derfor er det viktig å kunne måle venenes diameter og i hvilken dybde de ligger på.

Ref. Witting MD, Schenkel SM, Lawner BJ et al. Effects of Vein width and depth on ultrasound-guided peripheral intravenous success rates. J Emerg Med 2010 Jul;39(1):70-5. Epub 2009 Mar 9.

Venens diameter og avstand til huden er enkelt å måle ved hjelp av dybdeindikatoren på siden i ultralydbildet.

De fleste ultralydapparat har funksjoner for å gjøre nøyaktige målinger på skjermen, men i praksis er det tilstrekkelig å gjøre seg opp en mening om diameter og avstand til hud ved hjelp av dybdeindikatoren langs siden på skjermen.

Bruk denne teknikken til å estimere diameteren og dybden under hudoverflaten:

– Finn venen
– Diameter: sammenlign diameteren på venen med dybdeindikatoren på siden av skjermen
– Dybde: sammenlign avstanden fra hudoverflaten til midten av venen med dybdeindikatoren på siden av skjermen

Minst halvparten av kateterets lengde skal plasseres inne i blodkarets lumen. Dette for å redusere risikoen for at det glir ut og blir liggende i vevet på utsiden av blodkaret.

Det er derfor svært viktig at avstanden fra huden til midten av blodkaret er oppmålt nøyaktig.

Hos pasienter med svært løs hud og underhud kan det være vanskelig å få nok kateter inn i blodkaret. Da kan lange, spesialproduserte katetre være nødvendig.

På bildet vises venekatetre av typen «venflon». Disse har lengder på 25-48mm, og skal kun brukes til blodkar som ligger 12-24 mm under huden.

Denne leksjonen har gitt deg et overblikk over hvor man skal lete, og hva man skal se etter når man skal finne egnede blodkar for ultralydveiledet vaskulær tilgang:

– Foretrukne vener og arterier for ultralydveiledet vaskulær tilgang i armer og ben
– Hvordan blodkar ser ut på ultralydskjermen i lengderetning og tverrsnitt
– Hvordan man vurderer diameteren til blodkaret
– Hvordan man vurderer avstanden mellom hudoverflaten og blodkaret
– Hvordan man sikrer en tilstrekkelig lengde på det vaskulære kateteret

Har du evaluert deg selv 4-5 i selvevalueringen er du nå klar for å starte leksjonen om DNTP-teknikken.

Har du evaluert deg selv 1-3 i en eller flere av kompetansemålene, anbefaler vi deg å gjenta leksjonen. Da blir utbyttet av de neste leksjonene så mye bedre.

Ultralydveiledet nåleføring er den nøyaktige styringen av nålespissen mot et mål, mens man ser på ultralydskjermen.

Ultralydveiledet vaskulær tilgang er den nøyaktige styringen av nålen inn i et blodkar, hvor man bruker ultralyd som en visuell guide.

Den største fordelen ved ultralydveiledet nåleføring er at man får muligheten til å styre nålespissen inn i senter av selv små blodkar – i sanntid.

En annen fordel er at et perifert venekateter kan legges i et blodkar ved hjelp av ultralyd.

Nålespissen og selve nålen ser likedan ut på ultralydskjermen!

Nålespissen ses som en hvit prikk på skjermen – en «lysene stjerne» – når den treffer ultralydstrålen fra transduseren.

Ved å forsiktig flytte nålen i millimetersmå bevegelser inn og ut av ultralydstrålen fra transduseren, kan vi lokalisere og følge nålespissen gjennom vevet.

Vær oppmerksom på:
– Transduseren må være mest mulig vinkelrett (90 grader) på nålen, slik at en får maksimalt ekko tilbake mot transduseren. Dess brattere vinkel på nålen, dess mer må en vinkle transduseren.
– Det er ikke mulig å skille mellom nålespissen og selve nålen
– At punktet hvor nålespissen kommer til å treffe blodkaret ikke er synlig før nålespissen er like over blodkaret